Dr. Right松德診所身心科

在此林醫師特地收集了一些經典的文章與影音。
這些文章與影音通常是一個中立的學術研究機構所撰寫，
或是其嚴謹度和專業度值得大家參考，而非一般的個人意見發表。
大部份像是美國國家衛生研究院文章等等
有些You Tube的影片，也是林醫師看過，覺得有必要與讀者分享。

ADHD影音衛教(上)內容為郭豐榮醫師主講

ADHD影音衛教(下)

 (轉載自凱旋醫院衛教網站)

許多家長面臨如何教養注意力缺損過動的孩子時，常常因為缺乏相關的技巧，造成親子之間發生衝突，以致成效不佳。因此當家中有注意力缺損過動的孩子時，父母應如何來教養他們是很重要的一個課題

了解事實並接受他

他的過動和不專心行從小就有，他不知如何來控制自己的行為
    ‧他非故意不聽話或是與你做對。

養育原則

·        學習接受，也讓常與兒童接觸的人了解兒童本身控制上的困難

·        照顧過動兒童需付出較多的耐心，可以避免兒童在成長中及將來的一些問題。

·        與專家討論，有教養上的問題及困擾時，請與心理專家討論。

管教規則要簡明易行

養育的原則

·        訂定行為管教規則 ─ 必要遵守的、可實行的，但勿繁瑣，且應說明清楚，讓兒童能懂。

·        規則應徹底執行 ─ 培養行為準則的一致性。

·        態度一致 ─ 避免兒童無所適從或因不同的管教態度造成在不同的人面前表現現出不同的行為)。

言語指導直簡短扼要

兒童的現象

·        注意力短暫且容易分心，因此常對成人跟他說的話未能聽進去或對指示、交待他的事未能完成。

·        難予專心聆聽長篇教條訓示。

養育的原則

·        兒童違反家規時 ─ 給予簡要解釋。

·        父母指導口氣 ─ 宜平靜緩慢、態度嚴肅，中肯。

·        必要時給予叮嚀 ─ 於兒童行動之前，給予一至二次簡單明確叮嚀，防止隨後可能出現的不當行為。

·        反覆出現不適當行為時 ─ 除了耐心解釋指導或給予行為處理外，有時可利用其他方式代替言語上的指導，如以手指敲桌子或用眼睛看一下，提醒他注意自己的行為。

·        言語上之禁忌 ─ 避免大聲叫罵、重複叮嚀、口頭上的強烈威脅、指責非難或給予道德上的批判、爭論等，這些均會增加家庭中之緊張氣氛且影響父母有效的指導。

作息要能定時、培養好習慣

兒童的現象
    ‧好動行為及衝動性使得生活較難有規律且養成好習慣較困難。

養育的原則

·        培養用餐、遊戲、睡覺及做功課的良好習慣 ─ 如吃飯的規矩、遊戲地點、方式的適當性和善後收拾、定時睡覺、起床、做功課習慣和專心的訓練等。

·        開始訓練之時間 ─ 視兒童發展上的程度與需要宜儘早開始，養成規律。

·        要有耐心 ─ 好的習慣的培養需要一段時間的耐心指導與訓練，視其改善程度一步步來。

·        逐項培養 ─ 同時要訓練多項會有困難，故可由最基本、最需要的習慣來開始、逐項訓練。

不要體罰

兒童的現象
    ‧常被認為不聽話、搗蛋而被體罰,而非其難以自我控制.
    ‧較小的兒童不明白何以動不動就被處罰挨打.
    ‧體罰會使兒童產生極大的焦慮、傷害自尊心和出現報復性的想法.
    ‧體罰會提供給兒童模仿暴力的機會,導致其學習用來攻擊其他兒童.
養育的原則

·        少用體罰 ─ 由經驗中發現，只靠體罰對過動兒童是極少有效的，往往體罰後沒幾分鐘，又開始好動起來了。

·        採取”活動暫停”方式 ─ 兒童在活動中出現不適當行為，把他由活動中帶開到另外一個地方，如房間、廁所、走廊等其稍安靜下來之後，告訴他被帶開的原因，然後再讓他出來繼續活動。

·        不去注意，不理會他的部份行為 ─ 若其行為的目的為的是要引起你的注意，而其後果不會很嚴重時，可採用不去注意，不理會的方式，則其行為會慢慢消失。

·        做行為處理時要顧及其自尊心 ─ 儘量在單獨之情況下處理其行為問題，勿在大眾前以保持其自尊心及避免因此引起強烈的反抗心理，否認事實或拒絕接受管教。

·        增強好的行為表現 ─ 當兒童表現好的行為時，應立即給予口頭上的稱讚或摸摸頭、拍肩膀鼓勵讚許他，以培養自信心及增強其自我要求表現好行為的動機，於較小的兒童可配合使用實質的獎勵 (如小玩具、零食、看電視等) 來鼓勵表現好行為。

·        自我教導的訓練 ─ 為增強兒童對行為的自我控制能力，可教導兒童使用一些語言來要求自己、提醒自己、達到自我控制的效果。例如：”我要專心”，”我要唸完才休息”，於分心時可教其大聲唸出，訓練自我控制，以後逐漸小聲到最後以內心默想來控制自己，可配合不同的指導語言來訓練其他之行為。

  培養兒童的注意力

   兒童的表現

·        容易分心，尤其是受到聽覺及視覺上的刺激，如屋外小販叫賣聲，上課中同學的動作及發出的聲音，室外旁人經過或房間內的各種擺設、月曆、時鐘等均易引起分心。

·        注意力難持久，做完功課常拖時間和邊做邊玩。

·        難以計劃如何完成一項工作和注意力易分散，以致做事常有始無終。

   養育的原則

·        從小培養注意力的延長 ─ 學齡前在家可於固定時間由父母陪同看圖畫書、聽慢且柔和的音樂、聽錄音帶故事等，慢慢的延長時間，到上小學時在學習上效果會好些。

·        與兒童說話要簡單明瞭 ─ 勿繁複或牽扯無關的事件和就事論事，以訓練其專心聆聽別人講話的習慣。

·        書房之設置 ─ 讀書、做功課最好能有單獨房間且具備隔音效果，在佈置上愈簡單愈好，如單色牆壁，避免懸掛各種圖片，書桌上不用到的文具和書籍宜收到看不到的地方，以防止注意力的分散。

·        分段讀書、做功課 ─ 不宜要求兒童坐很久或需完成全部作業才准休息，宜觀察實際一次能坐多久和維持專心來採用分段時間和中間休息的方式，以訓練其在固定時間內的專心學習。

·        讀書、做功課的訓練 ─ 宜自國小低年級就開始，初期由父母在旁督導，先討論在多久時間內做完那些功課，並觀察兒童可維持專心的時間有多長，當於表現坐不住或分心之前可讓他有合法活動的機會，如准其上廁所、喝水或起來動一動，然後再回來做功課，如此逐漸加長他每次做功課的時間，待專心的習慣建立後，可逐漸改善督導方式 (由在旁督導 → 不陪在旁但定時督導、檢視其達成之程度 → 不定時督導) 來訓練其專心功課之習慣。

當一切努力都無效時

經過父母、師長及孩子的努力，一部份的孩子會有改善，可惜仍有些孩子改善不多，這時可以考慮以下處理原則。
1. 找專業諮商機構求援，或許有不錯的建議，也可降低自己的壓力及無助感。
2. 尋求兒童精神科醫師的協助，考慮給予藥物治療，並同時作心理社會方式的治療，多管齊下效果會更好。

給藥的原則：

·        通常使用的藥物有幾顆，最常用的為一種中樞神經興奮劑，約對七成的孩子有效果。

·        藥物的使用方式，仍應遵照醫師指導，有些藥物馬上吃就有效有些藥需吃一段時間才有效，有些藥只白天吃，有些藥必須早晚吃，所以仍應遵照醫囑服用。

·        藥物服用的效果如何，除家長的觀感也可參考老師的意見，若效果不好可再與醫師討論，有時可以更換種類，有時可以調整劑量，有時需連續服用一段時間才有效果。

·        有關藥物的任何疑問，譬如副作用，需服用多久的時間……等，都可以和醫師討論，評估其利弊得失，兩害取其輕，找出對孩子最好的方法。

注 意 力 缺 陷 過 動 症 治 療 篇

資料來源：美國國家精神衛生研究院2006年修訂版

（National Institute of Mental Health）

注意力缺陷過動症的治療

每個家庭都想了解那一種治療對他們的孩子最有效，這個問題需要在每個家庭諮詢過他們的健康照護專業人員後才能回答。為了幫助家人作這重要的決定，美國國家精神衛生研究院（NIMH）資助了很多有關過動症治療的研究，且進行有史以來最徹底的研究來評估對這個疾病的治療，這個研究就是注意力缺陷過動症兒童多模式治療的研究MTA。NIMH現在正進行對三到五歲半幼童的臨床試驗

注意力缺陷過動症兒童多模式治療的研究（MTA）

這個MTA研究共有五百七十九個患有過動症的國小男女學生（六個治療中心中的每一處各九十五到九十八個），這些學生隨機被分成四個治療計劃：（1）單純藥物治療，（2）單純行為治療，（3）合併藥物和行為治療，或（4）一般的社區照顧。在每個研究中心，前三組先依據其特定的方法治療十四個月，第四組則轉介到他們父母所選擇的社區治療，所有的小朋友在研究期間都被定期的重新評估。這個計劃很重要的部分是學校的合作，包括校長和老師。老師和家長都要評估孩子的過動、衝動、不專心、焦慮和憂鬱的症狀，以及社交技巧。

其中兩組（單純藥物治療和合併治療組），每個月會在拿藥時看半小時的醫師，這時醫師會和父母親及小孩會談，試著了解家人對藥物的擔心或孩子是否有過動症相關的問題；此外，醫師也每個月從老師那裡了解小朋友的情況。單純藥物治療這一組的醫師並不提供行為治療，但必要時會對孩子的問題給父母一些建議。

在單純行為治療這一組，父母和行為治療師見面高達三十五次，大部分是以團體的型式；治療師也會去訪視學校的老師，並指導對此組小孩子的一些特殊協助。除此之外，孩子也參加一個為期八週的夏日治療計劃，訓練他們學業、社交和運動的技巧，並且提供密集的行為治療來改善他們的行為。

在合併治療這一組，小朋友接受兩種治療，也就是所有單純藥物治療和行為治療的各項治療計劃。

在一般社區照顧這一組，小孩子每年一到兩次，用短暫的時間去看他們父母所選擇的社區治療醫師，不過這一組醫師並不和老師有所接觸。

這個研究的結果顯示，長期的合併治療和單純藥物治療優於密集的行為治療和例行的社區治療；而在焦慮、學業表現、對立性、親子關係和社交表現這些方面，合併治療通常較好。合併治療的另一個好處是，比起單純藥物治療那一組，孩子可以使用較低的藥物劑量治療。

學齡前注意力缺陷過動症兒童的治療

因為許多孩子在學齡前就被診斷有過動症並且使用藥物治療，所以了解這種治療的安全性和效用是很重要的。NIMH正在進行了一個多中心的研究—學齡前注意力缺陷過動症治療的研究，這是第一個檢測一個興奮劑「哌醋甲脂」（methylphenidate）用在這個年齡層過動兒的安全性和效果的大型研究。這個研究使用隨機、有安慰劑作對照組的雙盲設計，適合年齡三到五歲，持續有嚴重過動症狀並影响到他們功能的小孩子來參與。為了避免年紀這麼小就用藥，所有進入研究的小孩均先接受行為治療，只有那些行為治療改善得不夠的小孩子才進入此研究的藥物治療部分。這個研究分別在紐約州立精神醫院、杜克大學、約翰霍普金斯大學、紐約大學、加州大學洛杉磯分校和加州大學歐文分校進行，總共有一百六十五個小孩子進入研究。

我的小孩該接受那一種治療？

對於患有過動症的小孩子來說，沒有一種治療適用於每一個人。有些小孩子因無法忍受藥物的副作用而無法接受藥物治療，此外，假如患有過動症的小孩子同時有焦慮和憂鬱，合併藥物和行為治療也許是最好的方法。每個小孩子的需求和個人史都必須仔細考量。

藥物

幾十年來，藥物被用來治療注意力缺陷過動症的症狀。

這些看起來最有效的藥物屬於興奮劑類，下面是興奮劑的名單，包括商品名和學名。“核准使用的年齡”是指這個藥物經測試後發現在這個年齡層是安全而且有效的。

有些人吃某種藥效果較好，有些人則吃別種藥才有效，和醫師一起找出適合的藥物和劑量是很重要的。對很多人而言，興奮劑在減少過動、衝動和改善注意力、工作及學習能力方面有戲劇性的影響，這些藥物也可以改善像是寫字和運動時所需要的身體協調性。

興奮劑藥物在醫師指導下使用通常是相當安全的，它們並不會讓小孩子覺得亢奮（high），雖然有些小孩會覺得不一樣或很有趣，但這樣的改變通常很輕微。雖然有些家長會担心孩子對藥物成癮，但直到目前為止，並沒有具說服力的証據顯示興奮劑用來治療注意力缺陷過動症會導致藥物濫用或依賴。一個由麻州總醫院和哈佛醫學院的研究人員所做，對所有興奮劑和物質濫用的長期研究的文獻回顧發現，患有過動症的青少年持續服用藥物的人比不服用藥物的人有比較少的物質使用或濫用。

興奮劑有長效和短效二種，新的持續釋放型的興奮劑可在上學前吃，且持續作用，這樣小孩子就不必為了吃藥每天到學校醫護室或健康中心報到。醫師可和父母討論孩子的需要，決定使用那一種藥物，以及孩子是只要上學才吃，還是晚上和週末也都要服藥。

假如孩子服藥一個禮拜症狀都沒有改善，醫師可以試著調整劑量，假如還是沒有改善，可以換成其他藥物，大約十分之一的小孩子對興奮劑藥物沒有反應。如果興奮劑無效或同時併有其他疾患時，可以考慮換成其他種類的藥，抗憂鬱劑和其他藥物可以幫忙控制伴隨的憂鬱及焦慮。

有時候，醫師會處方給年幼的小孩子FDA許可用在成人和較年長的小孩子的用藥，這種用法叫做「標籤外使用」。許多用來治療兒童精神疾病的藥物都是標籤外使用的，因為其中只有很少數的藥被有系統的研究它們在兒童身上使用的安全性和有效性，這些未經過如此測試的藥物在給藥時要加註「使用在兒童病患的安全性和效果尚未確立」。